Co czwarty dorosły przyznaje, że miał do czynienia z bólem, który trwał ponad 24 godziny. Ten odsetek jest jeszcze wyższy u osób w wieku 45-64 lat. Pojawienie się bólu w organizmie ma sprzyjać możliwości przeżycia – po włożeniu rękę do ognia natychmiast ją cofamy, gdyż do mózgu dociera informacja o tym, że wywołało to ból. Na dodatek uczymy się, żeby tego nie robić w przyszłości. Niestety, dla wielu ludzi ból jest źródłem ogromnego cierpienia. Specjaliści zgadzają się jednak, że prawie (z nielicznymi wyjątkami) każdy ból można złagodzić. Nie musi on być nieodłącznym elementem choroby i starości.
Co medycyna wie o istocie bólu? Dlaczego w ogóle boli? Co wtedy dzieje się w organizmie?
Już samo określenie istoty bólu sprawia kłopoty. Najczęściej używa się definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań Bólu, która mówi, że jest to „nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne doświadczenie związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”. Specjaliści zwracają tutaj uwagę na dwie „twarze” bólu. Jedna dotyczy wrażeń czuciowych, ale równie ważna i starsza ewolucyjnie jest twarz druga, czyli negatywne emocje mu towarzyszące. Ból jest po prostu przykry, niechciany, związany z psychicznym cierpieniem. Na dodatek może on dotyczyć uszkodzenia, którego wcale nie ma! Chory odczuwa przykładowo ból fantomowy. Innym rodzajem bólu, w którym teoretycznie nic nie powinno boleć, jest ból psychogenny.
Mechanizm najczęściej odczuwanego bólu somatycznego jest pozornie prosty. Na skórze znajdują się duże ilości receptorów bólu (nocyceptorów) reagujących
na bodźce chemiczne, cieplne i mechaniczne, które mogą potencjalnie uszkodzić tkanki. Nocyceptory odpowiadają jednak tylko wtedy, kiedy nasilenie bodźca przekroczy pewną wartość zwaną progiem bólu. Poniżej niego nie czujemy bólu (wyobraźmy sobie, co by było, gdybyśmy reagowali bólem na najmniejszy dotyk). Istnieje jeszcze jedna granica – bólu, którego nie możemy już znieść – nazywa się ona tolerancją bólu. Zależność jest prosta: im większa tolerancja, tym większy ból możemy wytrzymać.
Receptory bólu są wolnymi zakończeniami dwóch rodzajów włókien nerwowych: szybko przewodzących, grubych włókien A delta i wolno przewodzących, cieńszych włókien C. Te pierwsze są odpowiedzialne za prawie natychmiastowe wrażenie silnego, ostrego bólu, który możemy łatwo zlokalizować (pokazać palcem gdzie boli). Jest to tzw. „pierwszy ból”. Włókna C odpowiadają z kolei za pojawienie się tępego bólu, którego tak łatwo nie wskażemy. Jest to tzw. „drugi ból”. Bodźce wędrują wzdłuż tych włókien do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu. Główną stacją przekaźnikową na tym ostatnim przystanku jest wzgórze. Struktura ta filtruje bodźce bólowe i kieruje je do kory mózgowej (części somatosensorycznej, odpowiedzialnej za wrażenia czysto zmysłowe związane z bólem) oraz do układu limbicznego, który zawiaduje z kolei uczuciami towarzyszącymi bólowi.
Ten linijno-przystankowy układ nie jest jednak taki prosty, na jaki wygląda. Sprawę komplikuje teoria bramkowa, która głosi, że na odczuwanie bólu mogą wpływać inne komórki nerwowe (neurony), i to wcale nie tylko te, które przenoszą informacje o bodźcach bólowych. Na przykład znane wszystkim mamom pocieranie brzuszka dziecka rzeczywiście wpływa na złagodzenie kolki, ponieważ wrażenie dotyku tłumi wrażenie bólu.
Czy wszystkich boli tak samo? Czy kobiety są rzeczywiście bardziej odporne na ból?
Nie wszystkich boli tak samo. Próg bólu zależy od wielu czynników – naszych genów, emocji i nastrojów, sytuacji, w jakiej się znajdujemy, pamięci o poprzednich wydarzeniach, a także naszej płci. Znamy opowieści o ciężko rannych żołnierzach czy sportowcach, którzy mimo urazów są w stanie przetrwać na polu walki czy ukończyć bieg. Aż do dziś pokutuje przekonanie, że kobiety mogą wytrzymać więcej bólu niż same chcą przyznać. Mężczyźni mają przed oczami matkę rodzącą dziecko, uznają zatem, że niewielkie oparzenienie powinno stanowić dla niej problemu.
Nawet niektórzy lekarze uważają, że kobiety przesadzają w przedstawianiu nasilenia bólu i są bardziej skłonni do przepisywania – zamiast środków przeciwbólowych – leków uspokajających. Jest to utrwalony stereotyp kulturowy każący widzieć panie jako histeryczki i osoby nadwrażliwe. Badania eksperymentalne obaliły te przekonania. Kobiety nie przesadzają – boli je rzeczywiście, choć prawdą jest także, że bólowi towarzyszą również negatywne emocje. Okazało się, że próg bólu u nich jest w rzeczywistości niższy, a nie wyższy niż umężczyzn. Mniejsza jest również tolerancja na ból. Co więcej, u kobiet trwa on na ogół dłużej, jest silniejszy i częściej nawraca.
Nie wiadomo dokładnie, co jest przyczyną niższego progu bólu i słabszej tolerancji. Wskazuje się na geny i czynniki hormonalne. Wiadomo na przykład, że kobiety silniej odczuwają ból tuż przed miesiączką. Możliwe również, że mężczyźni są „twardsi” ze względu na działanie białka zwanego GIRK2, które nie jest już tak ważne u kobiet. Ustalenie, co tak naprawdę powoduje różnicę, będzie miało ogromne znaczenie dla opracowania nowych leków przeciwbólowych przeznaczonych konkretnie dla każdej płci z osobna. Już teraz znane są różnice w działaniu popularnego paracetamolu, który w przypadku kobiet wykazuje nieco słabsze działanie.
Czasami boli tak bardzo, że nie jesteśmy w stanie funkcjonować. Jednak ból spełnia także pozytywną rolę – alarmuje o niepokojących zmianach w organizmie.
Kobiety gorzej znoszą ból, ale okazuje się, że słodkie zapachy potrafią złagodzić ten objaw. Wjednym z badań okazało się, że zapach róż lub migdałów zmniejszył ból pacjentek jednego z kanadyjskich szpitali, ale nie miał wpływu na jego nasilenie u mężczyzn. Wiadomo bowiem, że wrażenia dotyku uaktywniają obszar kory mózgowej odpowiedzialny za odczucia smaku i zapachu. Być może tutaj zachodzi odwrotna zależność i słodkie zapachy wpływają na odczuwanie dotyku, bólu i temperatury – pytanie tylko, dlaczego dzieje się tak wyłącznie u kobiet.
Innym ciekawym przykładem różnic jest fakt, że rudowłosi (zarówno kobiety, jak i mężczyźni) są bardziej wrażliwi na ból i wymagają większej ilości środków znieczulających
w trakcie operacji. Rude włosy oznaczają większą ilość hormonu melanokortyny we krwi, a to być może sprawia, że mózg silniej odczuwa wrażenia bólowe.
Jednak nawet rudowłosi – kobiety i mężczyźni – odczuwają ból odmiennie. Z pewnością wpływ na to mają czynniki kulturowe, ale naukowcy przyglądają się również różnicom genetycznym. Uważają m.in., że różne warianty genu kodującego enzym zwany COMT powodują odmiennie odczuwanie bólu. Aktywna forma tego enzymu cechuje „twardzieli”, podczas gdy u „mięczaków” występuje forma „leniwa”.
Jeżeli prawdą jest, że ból ma funkcję ostrzegawczą, to dlaczego nowotwór boli, kiedy jest już (najczęściej) za późno? Dlaczego nie boli miażdżyca, skoro kiedy przyjdzie udar czy zawał, niewiele można już zrobić? Dlaczego oparzona ręka potrafi boleć bardziej niżrozpoczynający się zawał serca?
Poruszamy się tutaj w kręgu zagadnień ewolucyjnych korzyści z bólu. Warto jednak od razu poczynić pewne zastrzeżenie. Przyzwyczailiśmy się do myślenia, że wszystko w naszym organizmie jest „po coś”. Tymczasem człowiek jest co prawda maszyną przenoszącą geny, ale jest to maszyna niedoskonała. Przyczyny mogą być różne. Ewolucja nie może zaczynać się od zera, dlatego wykorzystuje „tworzywo” odziedziczone po poprzednich jej etapach. Przykładem niech będzie budowa oka z częścią światłoczułą znajdującą się pod włóknami nerwowymi, co tylko stwarza problemy. Nasz organizm jest wynikiem kompromisu, poszczególne jego części muszą działać dobrze jako całość, zakładając, że pojedynczo mogą wykazywać pewne „niedoskonałości”. Można sobie wyobrazić bardziej czułe ludzkie ucho, ale rezultatem byłby ciągły szum wywoływany przez powietrze uderzające w błonę bębenkową.
Ewolucja nie dotyczy tylko człowieka – inne organizmy mogą jeszcze lepiej przystosować się do warunków stawianych przez współczesne środowisko i wygrywać z nami walkę. Przykładem są bakterie, które uodporniły się na antybiotyki. Wreszcie, z niektórymi zagrożeniami, prowadzącymi do rozwoju tzw. chorób cywilizacyjnych (w tym miażdżycy), zetknęliśmy się stosunkowo niedawno. W diecie człowieka pierwotnego nie było raczej zbyt dużych ilości tłuszczu, cukru i soli, a liczba kalorii była raczej zbyt mała niż za duża. I jeszcze jedna zasada: ewolucja nie przewiduje, nie „myśli” co się zdarzy w przyszłości, dla doboru naturalnego liczy się tylko szeroko rozumiana teraźniejszość.
Ból rozwinął się w sumie jako prosta reguła. Dzięki niemu unikamy tego, co dla nas szkodliwe, i uczymy się, żeby nie robić tego drugi raz. Jeśli wsadzimy palec między drzwi i potem je zamkniemy, nie zrobimy tego więcej. Nie przypadkiem receptory bólu są najliczniejsze na skórze (szczególnie na rękach). To właśnie ona ma największy kontakt ze środowiskiem. Dzięki reakcji na ból nie narażamy się na grożące nam niebezpieczeństwa. Ewolucja jednak nie „przewidziała” leków przeciwnowotworowych, radioterapii i operacji wycinających guza. Z rakiem i tak nie mogliśmy nic zrobić, ból nie wpływałby zatem na przeżycie organizmu. Na miażdżycę z kolei nie zdążyliśmy jeszcze odpowiedzieć ewolucyjnie. Jaskiniowcy nie umierali raczej na zawał serca i udar mózgu, ginęli w wyniku urazów, z głodu i z powodu zakażeń. I podobnie jak to było w przypadku
nowotworów, ewolucja nie brała pod uwagę by-passów, balonikowania tętnic wieńcowych czy leków obniżających poziom cholesterolu we krwi. Dlatego „miażdżyca nie boli”, a rak zaczyna boleć bardzo późno.
Odpowiedź bólowa rzeczywiście jest czasem zbyt duża. Możemy sobie spokojnie wyobrazić, że oparzona ręka boli nas tylko trochę, a my i tak nie będziemy igrać z ogniem w przyszłości. Naukowcy spekulują, że nasze układy ostrzegawcze i obronne ustawione są z bardzo dużą czułością. Być może nawet zbyt dużą w indywidualnych przypadkach. Jednak w ogólnym rozrachunku to się opłaca: lepiej wielokrotnie przesadzić niż raz zaspać. Dzięki temu nasi przodkowie mogli przeżyć, a geny, które im na to pozwalały (odpowiedzialne m.in. za mechanizm bólu) przekazali nam w spadku.
Mówi się, że „boli wątroba”, albo że „bolą płuca”. A przecież nie ma tam receptorówbólowych. Co więc tak naprawdę boli?
To prawda, że większość narządów wewnętrznych nie jest wrażliwa na działanie ciepła i przecinanie. Wiele chorób wątroby, płuc czy nerek przebiega bez najmniejszego bólu. Z drugiej strony nawet małe uszkodzenia żołądka, pęcherza moczowego czy macicy mogą być bardzo bolesne. Przyczyna tkwi w unerwieniu tych narządów. Najogólniej mówiąc, narządy wydrążone w środku („rurowe”), tj. jelito, drogi moczowe lub rodne, są stosunkowo bogate w nocyceptory. Ich wnętrze jest niejako przedłużeniem środowiska zewnętrznego i tym samym są one najbardziej narażone (poza skórą) na działanie szkodliwych czynników. Dlatego są chronione przez mechanizm bólu. Receptory reagują głównie na bodźce mechaniczne (rozciąganie, skurcz), chemiczne czynniki drażniące oraz produkty procesu zapalnego. Ten rodzaj bólu nazywamy bólem trzewnym. Zwykle – w porównaniu z bólem somatycznym – trudniej go zlokalizować, jest bardziej „rozmyty”,nieostry, trwa dłużej.
Wątroba czy płuca nie są (ogólnie mówiąc) chronione przez ból,ponieważ urazy, jakim mogły podlegać, były najczęściej śmiertelne. Ból nie przedstawiał zatem żadnych korzyści dotyczących przeżycia, ponieważ nasz ciężko ranny w płuco przodek i tak najczęściej nie przeżywał. Tym, co boli w wątrobie czy płucach, są najczęściej błony je pokrywające, czyli tzw. torebka wątroby(reagująca bólem na jej, szczególnie szybkie, powiększenie) oraz opłucna. Skrajnym przykładem bezbolesnego narządu jest sam mózg. Na organie, który odpowiedzialny jest za odczuwanie bólu w całym organizmie, można wykonywać bezbolesne operacje przy zachowanej świadomości pacjenta.
Dlaczego ból po spełnieniu swojej ostrzegawczej funkcji nie mija? Skąd się bierze ból przewlekły?
Wciąż nie wiadomo dokładnie, dlaczego powstaje ból przewlekły. Po ustąpieniu przyczyny (naciągniętych mięśni i więzadeł w krzyżu, infekcji) sygnały bólowe zamiast słabnąć, trwają dalej w najlepsze, utrzymując się tygodniami, miesiącami, a nawet latami. Może być co prawda tak, że przyczyna (a wraz z nią ból) istnieje dalej. Dotyczy to na przykład
pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, nowotworami czy przewlekłymi zakażeniami. Jednak u wielu chorych ten rodzaj bólu występuje pomimo braku ewidentnego uszkodzenia czy urazu organizmu. Najczęściej są to przewlekłe bóle głowy i krzyża, ból nowotworowy i pojawiający się w zapaleniach i zwyrodnieniu stawów, jak również neurogenny (w wyniku uszkodzenia nerwów, rdzenia kręgowego czy mózgu) oraz ból psychogenny.
Choć coraz więcej lekarzy zwraca uwagę na kwestie leczenia bólu, to w Polsce ciągle jest zdecydowanie za mało poradni specjalistycznych zajmujących się tym problemem.
Ból przewlekły leczy się często trudniej niż ostry i jest to prawdziwe wyzwanie tak dla lekarzy, jak i pacjentów. Tym większe, że wiążą się z nim również inne zaburzenia: napięte mięśnie, ograniczona ruchomość, brak energii, zmniejszenie apetytu oraz zaburzenia snu.
Przewlekły ból wywołuje często depresję, lęk i obawę przed ponownym urazem. Depresja zaś również często powoduje ból. Zatem jedna przyczyna może napędzać drugą. Ten związek przypomina również o emocjonalnej stronie bólu, który nie jest tylko czysto zmysłowym doznaniem. Ból to poważne obciążenie szczególnie dla starszych pacjentów. Sprawia, że chory jest uzależniony od innych osób, a ból przestaje właściwie być objawem, a staje się sam w sobie chorobą.
Przewlekły ból jest przyczyną ciągłego pobudzenia komórek nerwowych odpowiedzialnych za jego odbiór i przewodzenie. Taka nadmierna, stała stymulacja powoduje zmianę struktury neuronów albo sprawia, że komórki nerwowe stają się bardziej aktywne i zwiększa się przewodzenie bodźców bólowych do rdzenia i mózgu. W rezultacie cały układ nerwowy staje się znacznie bardziej wrażliwy na ból. Bodźce, które mogłyby normalnie być bezbolesne albo wywoływać jedynie słaby ból, są odczuwane dużo bardziej intensywnie.
Czy medycyna jest naprawdę bezbronna wobec silnego bólu? Czy lekarze zwracają wystarczającą uwagę na ten objaw u swoich pacjentów?
Medycyna, wbrew pozorom, dysponuje całym arsenałem środków przeciwbólowych. I na ogół większość przypadków bólu udaje się przynajmniej złagodzić (jeśli nie zwalczyć zupełnie). Lekarze wolą walczyć z ostrym bólem, który jest łatwiejszy do opanowania. Podaje się wtedy środki przeciwbólowe i równocześnie leczy uraz, zakażenie lub stan zapalny. Z bólem przewlekłym jest już gorzej. Lekarze rodzinni słusznie kierują wtedy pacjentów do innych specjalistów. Jednak ciągle zbyt mało w naszym kraju jest wielospecjalistycznych zespołów i poradni leczenia bólu, w przeciwieństwie do krajów anglosaskich. Niektórzy pacjenci nie uzyskując odpowiednich efektów leczenia, zwracają się w stronę medycyny alternatywnej. Klasycznym przykładem jest akupunktura. Niektórzy próbują również hipnozy czy innych, mniej sprawdzonych metod. Jednak podstawą leczenia przeciwbólowego jest wciąż farmakologia. Środki przeciwbólowe nazywamy inaczej analgetykami.
Okazuje się, że nasz układ nerwowy ma własny system analgetyczny, który wykorzystuje „wewnętrzne morfiny”, zwane inaczej endorfinami. Dzięki temu mechanizmowi zahamowane jest przewodzenie bólu w rdzeniu kręgowym. Przyłączenie endorfin do neuronów w różnych częściach ciała sprawia również, że są one mniej wrażliwe na pobudzenie przez bodźce bólowe. Działanie naszego układu przeciwbólowego można naśladować, podając leki opioidowe (kodeinę, morfinę i inne środki). W przewlekłym bólu, szczególnie nowotworowym, są to leki bezcenne. Lekarze na całym świecie boją się jednak uzależnienia swoich pacjentów i działań niepożądanych. W stosunku do uzależnienia te obawy są często na wyrost, a efekty uboczne (senność, zaparcia, nudności i wymioty) można śledzić i zwalczać. Morfina i jej „koledzy” to jednak wyższy stopień drabiny lekowej wykorzystywanej w przewlekłym bólu. Na wcześniejszych etapach stosuje się przede wszystkim paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne i tramadol.
Jeśli ból jest uporczywy i niemożliwy do usunięcia za pomocą leków, wkroczyć może lekarz ortopeda bądź chirurg. Jest kilka możliwości do wykorzystania: poczynając od prostej blokady nerwów za pomocą środków znieczulających aż do przecinania szlaków przewodzenia bólu w rdzeniu kręgowym i wszczepiania elektrod do mózgu.
Niestety, niektórzy lekarze są wciąż ofiarami stereotypów, według których ból musi być nieodłączną częścią procesu starzenia, a kobiety są z natury histeryczkami i reagują zbyt emocjonalnie na bodźce bólowe. Przykrą konsekwencją tego może być niedostateczne zajęcie się tym problemem, który dla większości pacjentów jest znacznie ważniejszy niż ustalenie przyczyny ich cierpień. Na szczęście zdecydowana większość świata medycznego jest świadoma tego problemu, zna i stosuje zasady współczesnego postępowania przeciwbólowego.
